การใช้สิทธิประกันสังคม ผ่าตัดเส้นฟอกไต

ปัจจุบันผู้ป่วยคนไทยที่ต้องรับการผ่าตัดเส้นฟอกไต ก่อนที่จะเข้ารับการฟอกไตทางหลอดเลือด (Hemodialysis) ในทุกสิทธิการรักษา สามารถรับสิทธิผลประโยชน์ในการรักษาจากภาครัฐได้ นอกจากนี้ ผู้ป่วยโรคไตวายระยะสุดท้ายที่มีสิทธิการรักษาประกันสังคม ยังสามารถได้รับสิทธิประโยชน์ในการฟอกไตทางหลอดเลือด, ล้างไตทางหน้าท้อง, การปลูกถ่ายไต และ การเตรียมเส้นสำหรับล้างไตทางหน้าท้อง อีกด้วย

ขั้นตอนสำหรับผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ที่จะใช้สิทธิประกันสังคม ในการรับผลประโยขน์สำหรับการรักษา ขั้นตอนแรกก่อนที่เราจะได้รับสิทธิเหล่านี้ก็คือการที่ผู้ป่วยต้องขึ้นทะเบียนเป็น ผู้มีสิทธิเข้ารับการบำบัดทดแทนไต ก่อน เพื่อแสดงตัวตน และ เหตุผลความจำเป็นในการรักษา

ถาม: การขึ้นทะเบียนผู้มีสิทธิเข้ารับการบำบัดทดแทนไต ทำที่ไหน?

การยื่นคำขอเป็นผู้ป่วยที่มีสิทธิรับการบำบัดทดแทนไต ต้องยื่นเอกสารต่อสำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานคร หรือสำนักงานประกันสังคมจังหวัด หรือ สำนักงานประกันสังคมจังหวัดสาขาที่ผู้ประกันตนประสงค์จะใช้สิทธิ แต่อย่าลืมเตรียมเอกสารให้พร้อมก่อนไปยื่นนะครับจะได้ไม่เสียเวลา

ถาม: ใช้เอกสารอะไรบ้าง?

1 หนังสือรับรองว่า ผู้ป่วยเป็นไตวายระยะสุดท้ายจริง เอกสารนี้ต้องออกโดยอายุรแพทย์โรคไต หรือ หมอไตที่เรารักษาอยู่ ในบางโรงพยาบาล หมอที่รักษาเราอยู่อาจจะไม่ใช่หมอไต แต่เป็นอายุรแพทย์ที่ดุแลเราอยู่ ก็สามารถออกเอกสารให้เราได้ ซึ่งก็จะเป็นหน้าที่ของแพทย์ที่จะประเมินผลเลือด ผลอัลตร้าซาวน์ไต ตามเกณฑ์ของสำนักงานประกันสังคม

เกณฑ์ของสำนักงานประกันสังคมในการบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยเป็นไตวายระยะสุดท้ายที่เข้าข่ายรับการบำบัดทดแทนไต

1.1 ผู้ป่วยที่มี ค่าอัตราการกรองของไต หรือที่เรียกว่า ค่าGFR มีค่าต่ำกว่า 6 หรือค่า Cr สูงมากกว่า 8 และ ค่า BUN มากกว่า80 โดยที่ผู้ป่วยมีผลเลือดอยู่ในระดับนี้มานานมากกว่า 3เดือน กล่าวคือ เจาะเลือด2ครั้ง ห่างกัน3เดือน ค่าการทำงานของไตก็ยังไม่ดีแบบนี้มาตลอด และ ไม่พบสาเหตุที่เป็นการบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยเป้นไตวายแบบฉุกเฉิน ซึ่งสิ่งเหล่านี้เป็นการยืนยันว่า ผู้ป่วยเป็นไตวายที่เข้าข่ายเป็นแบบเรื้อรัง โดยที่ผู้ป่วยไม่จำเป็นที่จะต้องมีอาการผิดปกติใดๆ ส่วนผู้ป่วยที่มี ค่า GFR ยังสูงกว่า6 อยู่ หรือ มีค่า Cr ต่ำกว่า8 และค่า BUN ต่ำกว่า8 กลุ่มนี้จะสามารถยื่นขอขึ้นทะเบียนเป็นผู้ป่วยไตวายที่มีสิทธิรับการบำบัดทดแทนไตได้ก็ต่อเมื่อ ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากไตวายเรื้อรัง และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นนี้ ต้องใช้วิธีการ บำบัดทดแทนไต เช่น การฟอกไตทางหลอดเลือดเพื่อจัดการปัญหาเหล่านี้ ภาวะแทรกซ้อนที่ว่า ก็ได้แก่

ภาวะน้ำหรือเกลือแร่ในร่างกายมีมากเกินจนเกิด การบวม หรือ น้ำท่วมปอด, ความดันสูงมากจนควบคุมไม่ได้

ผลเลือดมี โปแตสเซียม, ฟอสเฟตสูง, เลือดมีภาวะเป็นกรด

มีของเสียคั่งจนเกิดอาการทางสมอง เช่น ซึม, ขักเกร็ง

เกิดภาวะเยื่อหุ้มปอด หรือ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

มีอาการคลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด จนเกิดภาวะขาดสารอาหาร

1.2 ผลการตรวจอัลตร้าซาวน์แสดงขนาดของไตทั้งสองข้างเล็กกว่า 9 ซม.

เกณฑ์เหล่านี้ มีรายละเอียดมาก อ่านแล้วไม่เข้าใจก็ไม่ต้องกังวลนะครับ การออกเอกสารนี้เป็นหน้าที่ของแพทย์ที่จะวินิจฉัยตามเกณฑ์ ของสำนักงานประกันสังคม

2 สำเนาเวชระเบียนในส่วนที่เกี่ยวข้อง และผลการตรวจไต เช่น ผลเลือด, ผลอัลตร้าซาวน์ไต

3 สำเนาบัตรประชาชน

4 รูปถ่ายขนาด1 หรือ2 นิ้ว จำนวน1รูป ถ่ายไม่เกิน6เดือน

5 แบบคำขอรับผลประโยชน์ทดแทนกรณีบำบัดทดแทนไต สปส2-18 ดูแบบฟอร์มสปส2-18

คลิก ดาวน์โหลดแบบฟอร์มขอรับผลประโยชน์กรณีบำบัดทดแทนไต สปส.2-18

สำหรับผู้ป่วยที่เคยใช้สิทธิการรักษาอื่น เช่น บัตรทอง หรือ สิทธิข้าราชการ และได้รับการอนุมัติให้ใช้สิทธิประโยชน์ในการบำบัดทดแทนไตก่อนย้ายมาใช้สิทธิประกันสังคม ท่านสามารถใช้สิทธินี้ต่อเนื่องได้ โดยนำเอกสารการรับรองสิทธิเดิม นี้มายื่นที่สำนักงานประกันสังคมสาขาที่ท่านประสงค์จะใช้สิทธิ

ถาม: ผู้ป่วยจะเริ่มใช้สิทธิในการบำบัดทดแทนไตได้เมื่อไหร่?

วันที่ผู้ป่วยสามารถเริ่มใช้สิทธิบำบัดทดแทนไตได้ ขึ้นอยู่กับคณะกรรมการของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้กำหนด แต่ กรรมการสามารถกำหนดวันเริ่มต้นใช้สิทธิบำบัดทดแทนไตได้ เร็วที่สุดก็ ไม่เกิน 30วัน ก่อนวันที่ยื่นความประสงค์เอาไว้กับสำนักงานประกันสังคม

ถาม: ผู้ป่วยจะเริ่มใช้สิทธิผ่าตัดเส้นฟอกไตได้เมื่อไหร่?

เกณฑ์ของผู้ป่วยที่สามารถใช้สิทธิการผ่าตัดเส้นฟอกไตที่แขนแบบเส้นเลือดจริง หรือAVF ก็ต่อเมื่อผลเลือด มีค่าการทำงานของไต หรือGFR น้อยกว่า15 หรือ สิทธิการผ่าตัดเส้นฟอกไตแบบใช้หลอดเลือดเทียม เมื่อค่าGFR น้อยกว่า10 แต่ผู้ป่วยบางคนอาจจะยังไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดได้ เพราะผู้ป่วยยังไม่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นผู้มีสิทธิรับผลประโยชน์การบำบัดทดแทนไต้ ถึงแม้ว่าค่าGFR จะเข้าเกณฑ์ในการผ่าตัดเส้นฟอกไตแล้วก็ตาม ผู้ป่วยจะสามารถรับสิทธิประโยชน์หรือ เบิกค่าใช้จ่ายจากสำนักงานประกันสังคมได้ จนกว่า ผู้ป่วยจะได้รับการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ป่วยรับการบำบัดทดแทนไตแล้ว แต่สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเส้นฟอกไตไปก่อนที่จะได้รับการอนุมัติในการขึ้นทะเบียน ก็ยังสามารถเบิกค่าผ่าตัดได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเส้นฟอกไตไปแล้ว ในเวลาไม่เกิน6เดือน ก่อนถึงวันที่ผู้ป่วยจะได้รับการอนุมัติ เป็นผู้ป่วยที่สามารถรับการบำบัดทดแทนไต

ถาม: ผ่าตัดเส้นฟอกไตเบิกได้เท่าไร?

ก่อนอื่นขอทำความเข้าใจกับผู้ป่วยก่อนนะครับว่า การเริ่มฟอกไต ต้องใช้ช่องทางในการดึงเลือดจากร่างกายไปยังเครื่องฟอกไต ช่องทางดังกล่าวก็มีหลากหลาย ทั้งแบบชั่วคราว เช่นการแทงสายฟอกไตที่คอ แบบกึ่งถาวร เช่น การฝังสายฟอกไตที่หน้าอก หรือแบบถาวรก็คือ การผ่าตัดเส้นฟอกไตที่แขน ซึ่งไม่ว่าผู้ป่วยจะวางเส้นฟอกไตแบบไหน จะทำกี่ครั้ง ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะเบิกค่าใช้จ่ายจาก สำนักงานประกันสังคม ได้ไม่เกิน 20,000บาท ในช่วงระยะเวลา2ปี ถ้ามีค่าใช้จ่ายมากกว่านี้ ผู้ป่วยก็ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง หรือ ผู้ป่วยมีความประสงค์จะขอให้ทางประกันสังคมช่วยเหลือค่าใช้จ่ายในส่วนที่เกินนี้ ก็สามารถยื่นเรื่องให้ทางคณะกรรมการประกันสังคมพิจารณาได้ ซึ่งทางประกันสังคม อาจจะจ่ายในส่วนนี้ให้ไม่เกิน 10,000บาท

หมายเหตุ เงื่อนไขในการเบิกจากในบทความนี้ เป็นการอ้างอิงจากประกาศกรรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข เมื่อ 27มค2563 ข้อมูล สิทธิการเบิกจ่ายอาจมีการเปลี่ยนแปลงตามประกาศที่อาจมีการปรับปรุงในอนาคต หรือ การตัดสินของคณะกรรมการ ดังนั้น กรณีที่มีข้อสงสัย ท่านสามารถติดต่อสำนักงานประกันสังคมโดยตรง หรือสายด่วน 1506 ตลอด24ชั่วโมง

ที่มา: ประกาศคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสพอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ประกาศเมื่อ27มกราคม2563, https://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2563/E/020/T_0025.PDF

คลิก ดูประกาศพรบประกันสังคม