นพ.วิโรจน์ ตันติโกสุม

ศูนย์โรคไตและพักฟื้นผู้ป่วย

ผู้ป่วยไตวายระยะที่5 หรือ ระยะสุดท้าย หลายคนอาจจะไม่มีอาการแสดงให้เห็น จนกระทั้งถึงวันที่ ไตทำงานลดลงมาก จนคนเราไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ เวลานั้นผู้ป่วยก็จะแสดงอาการที่รุนแรงออกมา เช่น น้ำท่วมปอด, ขาบวม หรือ มีผลตรวจเลือดผิดปกติ เช่น ระดับโปแตสเซียมในเลือดสูงมาก หรือ เลือดมีความเป็นกรดมาก ซึ่งการแก้ไขเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยในภาวะที่วิกฤตินี้ ก็คือ การฟอกไตแบบเร่งด่วน แต่เมื่อผ่านวิกฤตินี้ไปแล้ว ผู้ป่วยก็ต้องมาเลือกวิธีบำบัดทดแทนไตระยะยาวกันต่อ ซึ่งนอกจากการฟอกไตแล้ว ก็ยังมีวิธี การล้างไตทางหน้าท้อง ซึ่งก็เป็นหน้าที่ของผู้ป่วย,ญาติและแพทย์ที่จะต้องตัดสินใจเลือกวิธีที่เหมาะสมกับผู้ป่วย

ในครั้งนี้ ผมจะเล่าถึงการทำงานของช่องท้องที่เข้ามาทำหน้าที่แทนไตในการล้างไตทางหน้าท้อง

โดยธรรมชาติช่องท้อง ไม่ได้มีหน้าที่ในการขับถ่ายของเสียในเลือด แต่ด้วยคุณสมบัติของเยื่อบุช่องท้องบางประการ ที่ สามารถนำมาปรับให้ ช่องท้องสามารถทำหน้าที่กรองของเสีย และ ปรับสมดุลน้ำและเกลือแร่ ได้ การปรับที่ว่านี้ ก็คือการใส่น้ำยาล้างไตเข้าไปในช่องท้อง โดยหลักการในการทำงานของการล้างไตทางหน้าท้อง ก็คือ การดึงของเสีย, แร่ธาตุหรือน้ำที่ร่างกายไม่ต้องการให้ ออกมาจากหลอดเลือด ที่ผนังช่องท้อง แล้วจึงผ่านเข้ามายัง น้ำล้างไตที่อยู่ในช่องท้อง เพื่อขับทิ้งต่อไป

ภาพที่1 แสดง 3ขั้นตอนในการล้างไตทางหน้าท้อง ต่อ1รอบ

1. ปล่อยน้ำยาเข้าไปในช่องท้อง
2. ค้างน้ำยาล้างไตใว้ในช่องท้อง
3. ปล่อยน้ำยาล้างไตออกมาจากช่องท้อง

ช่องท้องเข้ามาทำหน้าที่แทนไตได้อย่างไร?

ช่องท้องสามารถทำงานทดแทนไต ได้ในบางส่วน คือส่วนที่ทำหน้าที่ขับของเสีย, รักษาสมดุลน้ำเกลือแร่ แต่ก็ยังมีอีกหลายหน้าที่ของไต ที่ การล้างไตทางช่องท้อง ไม่สามารถทดแทนการทำงานของไตได้ เช่น การกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง, การรักษาสมดุลแร่ธาตุในการเสริมสร้างความแข็งแรงของกระดูก, การควบคุมระดับความดันโลหิต การทำหน้าที่ของช่องท้องในการขับของเสีย และ รักษาสมดุลน้ำและเกลือแร่ มีหลักการดังนี้ ในช่องท้องของคนเราก็จะมีอวัยวะต่างๆเช่น ลำไส้, ตับ,ม้าม นอกจากนี้ ภายในช่องท้อง ก็ยังจะมีเยื่อบางๆที่เรียกว่า เยื่อบุผนังช่องท้อง(peritoneum) บุหุ้มรอบอวัยวะภายในช่องท้อง รวมทั้งผนังด้านในของช่องท้อง จนเกิดเป็นโพรง หรือช่องว่างๆ ดังในภาพที่2 การขับของเสีย หรือ น้ำที่เกิน ก็เริ่มจาก น้ำล้างไตที่ถูกปล่อยเข้ามาแช่อยู่ภายในโพรงเหล่านี้ ซึ่งห่อหุ้มด้วย เยื่อบุช่องท้อง กระบวนการขับของเสียก็เริ่มจากการที่ ของเสียซึ่งอยู่ในหลอดเลือดภายในเยื่อบุช่องท้อง ถูกผลักดันให้ผ่านเยื่อบุเข้าไปในน้ำล้างไตที่อยู่ในช่องท้อง

ของเสียในหลอดเลือดถูกขับออกทางช่องท้องได้อย่างไร?

ของเสียที่เกิดขึ้นในร่างกาย เช่น ยูเรีย, ครีเอตินีน หรือ การรักษาสมดุลของเกลือแร่ ไม่ให้มากไปหรือน้อยไป เช่น โซเดียม, โปแตสเซียม เมื่อเลือดนำพาสารเหล่านี้มายัง หลอดเลือดที่เยื่อบุผนังช่องท้องซึ่งเป็นตำแหน่งที่ใกล้กับ น้ำล้างไตในช่องท้อง ในภาวะที่ร่างกายมีความเข้มข้นของเกลือแร่ หรือของเสียในเลือดมากกว่าในน้ำล้างไต ก็เกิดกระบวนการในการแพร่ผ่านของเกลือแร่หรือของเสีย ผ่านเข้ามาในน้ำล้างไตในช่องท้องจนความเข้มข้นของสารเท่ากันทั้งสองฝั่ง หลังจากนั้นของเสียหรือสารเกลือแร่ เหล่านี้ก็จะถูกกำจัดออกไปจากช่องท้องเมื่อถึงเวลาที่ต้องถ่ายน้ำในช่องท้องออกจากร่างกาย

ภาพที่3 แสดงภาพขยายของเยื่อบุช่องท้อง สังเกตุหลอดเลือดที่อยู่ในเยื่อบุช่องท้อง จะมีของเสียหรือสารเกลือแร่(ลูกกลมสีเขียวในรูป)ที่ตัองขับทิ้ง มีความหนาแน่นมากกว่า สารเกลือแร่ในน้ำยาล้างไตในช่องท้อง สารเหล่านี้ก็จะแพร่ผ่าน เซลล์บุของผนังหลอดเลือดนี้ ผ่านชั้นของเยื่อบุช่องท้อง เข้าไปในน้ำล้างไตในช่องท้อง จนทำให้ สารเหล่านี้ในหลอดเลือดลดลง

น้ำในหลอดเลือดถูกขับออกทางช่องท้องได้อย่างไร?

น้ำในส่วนที่เกินความต้องการ ก็จะถูกขับออกจากร่างกาย กระบวนการกำจัดน้ำทางช่องท้องใช้หลักการซึมผ่าน (Osmosis) คือ น้ำจะไหลจากฝั่งที่มีน้ำมากคือ ฝั่งของหลอดเลือด ไปยังฝั่งที่มีน้ำน้อย คือฝั่งของช่องท้อง การที่จะสร้างให้ฝั่งช่องท้องเป็นฝั่งที่มีน้ำน้อยก็โดยการทำให้น้ำยาล้างไตมีความเข้มข้นของสารละลายมากขึ้น ซึ่งสารที่ใช้กันบ่อยก็คือ น้ำตาล ความเข้มข้นของสารละลายที่มากกว่า จึงเกิดการดึง น้ำจากในเลือด เข้ามาใน ช่องท้อง ทำให้ระดับน้ำในเลือดที่เกินถูกขับออกมาในช่องท้อง แต่ในทางกลับกัน น้ำตาลที่อยู่ในน้ำยาล้างไตในช่องท้อง ซึ่งมีความเข้มข้นที่สูงกว่าในเลือด ก็มีโอกาสที่น้ำตาลเหล่านี้จะแพร่ผ่านย้อนเข้าไปในหลอดเลือด ซึ่งอาจจะมีผลทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยสูงขึ้น เกิดภาวะอ้วน หรือ การควบคุมเบาหวานเป็นไปได้ยากขึ้น ซึ่งก็เป็นข้อเสียอันหนึ่งของการล้างไตทางหน้าท้อง

ภาพที่4 แสดง น้ำยาล้างไตในช่องท้อง ที่มีส่วนผสมของน้ำตาล(รูปทรงรีสีส้ม) โดยน้ำตาลจะไปเพิ่มความเข้มข้นของน้ำยาล้างไต ทำให้เกิดความแตกต่างของความเข้มข้นระหว่างเลือดในหลอดเลือด กับน้ำยาล้างไตในช่องท้องมากขึ้น ทำให้เกิดแรงในการดึงน้ำ(รูปทรงกลมสีฟ้า)ให้ออกมาจากหลอดเลือด

สูญเสียโปรตีน อีกปัญหาของการล้างไตทางหน้าท้อง

โปรตีนในเลือดเช่น อัลบูมิน มีขนาดที่ใหญ่ โอกาสที่ร่างกายจะสูญเสียโปรตีนทางไตจึงน้อย แต่ การล้างไตทางหน้าท้อง ด้วยสาเหตุที่ เยื่อบุผนังช่องท้องมีช่องให้สารต่างๆผ่านมีทั้งขนาดใหญ่และเล็ก จึงมีโอกาสที่ การล้างไตทางหน้าท้อง ในแต่ละรอบจะเกิดการสูญเสียโปรตีน โดยเฉพาะช่วงที่ เกิดการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง สิ่งที่ตามมาก็คือ การขาดสารอาหารของผู้ป่วย การเลือกรับประทาน อาหารที่มีโปรตีนที่มากพอ จึงมีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยที่รับการล้างไตทางหน้าท้อง